| Date | Commune | Arrondissement | RCPA |
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| No. | Nom | Prénoms | Téléphone | Age | Genre (M/F) | Sait lire et écrire (oui / non) | Surface de son champ de soja (ha) | Nombre total d'hectares cultivés en 2018 (toutes les exploitations y compris toutes les autres cultures) | Nombre de femmes adultes (>18 ans) dans le ménage | Nombre d'homme adultes (>18 ans) dans le ménage | Nombre d'enfants dans le ménage |
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Agent | Nom | Date | Signature |
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| GCPA |
